› La structure se trouve-t-elle en Nord-Pas de Calais ? *

 oui

 non

› De quel type de structure s'agit-il ? *

 Association, centre social, mission locale

 Lycée

 CFA

› Coordonnées de la structure pour l'envoi du dossier *

Nom :

Adresse :

Code postal :

Ville :

› Contact *

Nom :

Prénom :

Téléphone :

E-mail :

› Pays d'intervention/région/ville*

préciser obligatoirement le pays, la région et la ville (ou le village)

› Jeunes qui partiront *

4 jeunes -au moins- ont entre 16 et 25 ans à la date du dépôt du projet :

 oui

 non

Nombre de jeunes au départ :

-- Sélectionner le nombre de jeunes -- 45678910111213141516171819202122232425

› Période envisagée pour le départ *

-- Sélectionner le mois -- Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre   -- Sélectionner l'année -- 2012 2013

› Domaines d'action

› Descriptif sommaire de l'action *

› Partenaire envisagé là-bas

› Votre structure a-t-elle déjà porté un projet dans le cadre de "Devenons citoyens de la planète" ?

 oui *

 non

› Préparation/formation envisagée(s) avec une structure spécialisée :

 oui

 non

Des structures sont là pour vous accompagner dans votre démarche : portail DRAPP (et boîte à outils)

Veuillez recopier le code de sécurité ci-dessous : *

Chaque champ doit être renseigné afin de valider votre demande de dossier. En effet votre projet doit répondre à minima aux critères énumérés ci-dessus.